指揮センター中研院のP3実験室の事件調査進展を説明 ： 日中医療衛生情報研究所
2021年 12月20日 『 指揮センター中研院のP3実験室の事件調査進展を説明 』
指揮センター中研院のP3実験室の事件調査進展を説明
衛生福利部 www.mohw.gov.tw 2020-12-20 來源： 疾病管制署
台湾中央流行疫情指揮センターは、本日12月20日、中央研究院（以下『中研院』）のP3実験室に関する内部調査報告書が、指揮センターの要件に基づき、昨19日夕刻に指揮センターに届けられたと説明。報告書中では、インシデントや病院の緊急対策、感染経路の調査、病院の総括的な調査結果と根本原因の分析、責任の検討および今後の改善に関する説明がなされている。そのうち、人々へのインタビューや11月中旬～下旬の監視カメラ映像ファイルや実験室の使用記録などから以下の感染暴露リスクファクターが確認された：
一、 実験の運用エリアと非運用エリアのいずれにも環境汚染が存在していた。実験動物を取り扱う際に、バイオセーフティキャビネットが使用されていなかった。 敷き藁などは、密封されていない袋に直接入れられたり、蓋のない容器に直接放置されたりしていた。
二、 （今回の）患者及びその他の実験室の担当者は、実験の際、一般的な防護具を着装しており、N95マスクや二重手袋、ゴーグル或いはフェイスシールドを着用していなかった。
三、 防護装備着脱の際に患者は最初にマスクを外していた。
上述感染リスクファクターをもとに、中研院は以下三つの感染経路があったのではと判断している：
一、 汚染された敷き藁の粉塵や 刺激を受けた感染動物の飛沫やエアロゾルに直接暴露した。
二、 手袋の表面が感染動物を直接取り扱うことで汚染され、防御具の着脱中に誤って先にマスクを外してしまうことにより、顔や口、鼻などに触れて感染した。
三、 防護具の外側は、実験区でウィルスを携帯した物体の表面によって汚染されており、防護具着脱の
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The command center explains the progress of the investigation of the incident in the P3 laboratory of the Academia Sinica
Ministry of Health and Welfare www.mohw.gov.tw 2020-12-20 Source: Disease Control Department
The Central Epidemic Command Center stated today (Dec. 20) that the internal investigation report of the P3 laboratory of the Academia Sinica had been delivered to the command center in the evening of yesterday (Dec. 19) in accordance with the requirements of the command center. The report describes the incident, the hospital’s contingency measures, infection route investigation, the hospital’s overall investigation results and root cause analysis, responsibility review and future improvements; Among them, the surveys of personnel interviews, monitor video files in mid-to-late November, and laboratory use record sheets found that the following three infection exposure risk factors were confirmed:
1. Environmental pollution was existing in both the experimental operation area and the non-operation area. When operating experimental animals, it was not carried out in a biological safety cabinet. Dirty bedding is placed directly in an unsealed bag, nor in a container with a lid.
2. The case and other laboratory personnel had performed experiments with only general protective equipment (not wearing N95 masks, double gloves, goggles or face shields).
3. The case was taking off the mask first during the process of removing the protective equipment.
Based on the above infection exposure risk factors, the Academia Sinica Research Institute may have three possible routes of infection:
1. An environment where the respiratory tract is directly exposed to contaminated litter dust, and infected animals are stimulated to cause spraying of droplets or aerosol.
2. The surface of the gloves is contaminated by direct manipulation of infected animals, and when the mask is accidentally taken off during the procedure of removing the protective equipment, it is infected by touching the face, mouth, nose and other parts.
3. The outer layer of the protective equipment is contaminated by the surface of the virus-carrying object in the operation area. When the mask is accidentally removed during the procedure of removing the protective
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指揮中心說明中研院P3實驗室事件調查進度
衛生福利部 www.mohw.gov.tw 2020-12-20 來源： 疾病管制署
中央流行疫情指揮中心今(20)日表示，有關中研院P3實驗室內部調查報告，該院已依指揮中心要求期限於昨(19)日晚間送達指揮中心。報告書中說明事發經過、院方應變措施、感染途徑調查、院方整體調查結果與根本原因分析、責任檢討與未來改進事項；其中針對人員訪談、11月中下旬監視器錄影檔、實驗室使用紀錄表等調查發現，確認具有以下三項感染暴露風險因子：
一、實驗操作區與非操作區均存在環境汙染。於實驗動物操作時，未於生物安全櫃中進行。髒墊料直接置於未封口的袋子、也未放置於加蓋的容器中。
二、個案及其他實驗室人員均曾僅穿著一般防護裝備(未戴N95口罩、雙層手套、護目鏡或面罩)執行實驗。
三、個案於脫除防護裝備過程先行脫口罩。
根據以上感染暴露風險因子，中研院研判感染途徑可能有三種：
一、呼吸道直接暴露受汙染的墊料粉塵、染疫動物受刺激而引發噴飛沫或氣膠的環境。
二、手套表面因直接操作染疫動物被汙染，於脫卸防護裝備程序先誤脫口罩時，接觸臉部口鼻等部位而感染。
三、防護裝備外層在操作區遭帶有病毒之物體表面汙染，於脫卸防護裝備程序先誤脫口罩時，使口鼻暴露於脫卸過程而感染。
此外，中研院亦針對：(1)新進人員教育訓練與操作指導；(2)實驗室SOP操作；(3)實驗操作過程監控；(4)個人防護裝備穿卸流程；(5)意外事故通報流程；(6)動物科學應用審核管理規範及感染性生物材料之使用管
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